蚌埠市基本医疗保险政策问答

目录

第一部分 城镇职工医保参保登记及变更

第二部分城乡居民医保参保相关政策

第三部分  门诊类报销相关政策

第四部分 住院费用报销政策

第五部分  异地就医相关政策

第六部分职工生育保险政策

第七部分  其它医保相关政策

编印说明

本汇编选取当前群众关注的热点问题，对目前正在执行的相关医保政策进行明确。由于受经济社会发展，国家、省药品耗材采购谈判以及医保筹资水平等因素影响，医保政策调整较为频繁。如遇新政策调整，我们将第一时间在蚌埠市医疗保障局政府网站以及“蚌埠医保”微信公众号发布，请注意查询。如有相关医保政策需要咨询，请拨打市医保热线电话0552-3312393，0552-3012393。

感谢对医保工作的关心和支持。

第一部分　城镇职工医保参保登记及变更

一、职工基本医疗保险参保范围是哪些？

本市行政区域下列单位和人员应当参保职工医保：

（1）党政机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业、有雇工的个体工商户等各类用人单位及其职工；

（2）用人单位依法招用的外国人、用人单位依法聘用、招用的港澳台居民；

（3）国家、省规定的其他应当参保的人员。未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。

二、灵活就业人员新参保需要提供哪些材料？

身份证（或社会保障卡、驾照、护照、户口本）等有效身份证件的原件即可。代办需要提供本人及代办人的有效证件。
 三、灵活就业人员人员续保需要提供哪些料？   

（1）身份证（或社会保障卡、驾照、护照、户口本）等有效身份证件的原件即可。代办的需要提供本人及代办人的有效证件。

（2）异地转入需持原参保地医保经办机构出具的参保凭证。

四、灵活就业人员停保需要提供哪些材料？   

（1）身份证（或社会保障卡、驾照、护照、户口本）等有效身份证件的原件即可。代办的需要提供本人及代办人的有效证件。

（2）人员死亡的需附死亡证明或火化证复印件。

五、灵活就业人员职工基本医疗保险征缴比例是多少，是按什么标准缴纳的?

灵活就业人员职工基本医疗保险缴费基数按全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%确定，个人缴费基数为6%。2022年，灵活就业人员个人缴费基数为3832元，职工基本医疗保险月缴费标准为230元,大额医疗费用补助保险月缴费标准为22元，共计252元。

六、灵活就业参保人员可以在社区办理哪些业务？

（1）灵活就业人员参保登记及变更；

（2）灵活就业人员断档补收；

（3）灵活就业人员信息变更；

（4）灵活就业人员欠费核销；

（5） 打印参保凭证；

（6）灵活就业人员死亡退保；

（7）查询。

七、灵活就业人员参保以后可以使用手机缴医保吗?

可以。新参保及续保人员在参保次月10日以后可以通过支付宝（市民中心-社保缴费办理）缴纳医保,或者通过微信小程序-安徽税务社保缴费模块缴纳。

八、单位如何办理基本医疗保险参保登记手续?

参加基本医疗保险的单位，需带齐以下资料到市区徽商银行蚌埠分行营业网点或者通过网办（安徽医保公共服务）系统办理参保登记手续：

（1）单位统一社会信用代码证;

（2）法人身份证、经办人身份证；

（3）单位公章;

（4）填报《基本医疗保险单位参保信息登记表》;

（5）填报《城镇职工基本医疗保险参保登记表》。

九、单位与职工解除或终止劳动关系后，如何办理职工停保手续?

参保单位与职工解除或终止劳动关系时，须在规定的时间内携带以下资料到市区徽商银行蚌埠分行营业网点或者通过网办（安徽医保公共服务）系统办理停保手续。

（1）辞退、辞职、除名、开除的合法手续; 自动离职的证明材料; 解除、终止劳动关系的合同书;

（2）《城镇职工基本医疗保险参保登记表》(填好相应内容)加盖单位公章。

十、参保单位可以在市区徽商银行蚌埠分行营业网点办理哪些业务？

（1）单位参保登记及变更；

（2）职工参保登记及变更；

（3）职工断档补收；

（4）信息变更；

（5）单位退费；

（6）查询；

十一、单位职工基本医疗保险费缴费比例是多少，参保单位和个人如何负担?

单位职工基本医疗保险费征缴比例为“8+2”，由参保单位和职工个人按比例共同承担。参保单位每月按本单位职工缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费，职工按本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

十二、什么是职工基本医疗保险个人帐户?

基本医疗保险个人帐户，是医疗保障经办机构为职工、退休人员建立的医疗专用帐户，用于记载、储存个人缴纳的基本医疗保险费。

个体灵活就业人员参保缴费在退休之前不建立个人账户。

十三、个人帐户资金由哪几个部分组成?

（1）职工个人缴纳的基本医疗保险费;

（2）利息;

（3）异地转入资金及其他依法纳入的资金。

十四、职工基本医疗保险个人帐户的划入标准是怎样规定的?

（一）以统账结合基金模式参保的在职人员：职工个人缴纳的2%基本医疗保险费全部划入个人账户;

（二）以单建统筹基金模式参保的在职人员和灵活就业人员：不设立个人账户；

（三）退休人员：个人账户每月按70元定额划入。

十五、职工个人缴费基数是如何确定的?

职工上年度月平均工资低于上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资（以下简称社平工资）60%的，按60%作为缴费基数；超过上年度月社平工资300%的，按300%作为缴费基数。2022年，单位职工个人缴费基数下限为3832元/月，上限为19160元/月，职工个人缴费基数高于上限的，按上限缴纳；低于下限的，按下限缴纳。

十六、办理职工医保退休手续可以在网上办理吗?

目前单位人员办理医保退休不能在网上办理，需要单位经办人携带城镇职工基本医疗保险参保登记表(填好相应内容，盖公章)至市人力资源社会保障服务中心3楼医保中心办理单位职工退休手续。

灵活就业参保人员可携带本人有效身份证件至市人力资源社会保障服务中心3楼医保中心办理退休手续。

十七、职工医疗保险最低缴费年限是如何规定的？

基本医疗保险实行最低缴费年限。参保人员在职期间累计缴纳基本医疗保险费的时间，男性须满30年和女性须满25年（其中实际缴费年限不低于15年）。按国家政策办理过招用工手续的职工，其2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄和工作年限视同基本医疗保险的缴费年限。

职工办理退休手续时未达到最低缴费年限的，应按照当年个体灵活就业人员缴费标准一次性补足差额年限费用，退休后方能享受退休人员待遇。

十八、职工按规定缴费后，何时享受基本医疗保险待遇?

用人单位和职工应按时足额缴纳医疗保险费，在其应缴纳的医疗保险费到帐后的次月起，其职工和退休人员开始享受医疗保险待遇。

设立医疗保险待遇等待期。参保人数不足8人的新参保单位（机关事业单位除外），从应缴纳的医疗保险费到帐后的第7个月起开始享受医疗保险待遇。个体灵活就业新参保人员从应缴纳的医疗保险费到帐后的第7个月起开始享受医疗保险待遇。

十九、单位经办人可以在网上办理医保业务吗?

可以。单位经办人通过网办平台（安徽医保公共服务）https://ybj.ahzwfw.gov.cn/hsa-pss/hallEnter/#/Index

按照要求注册后办理各项医保业务。

二十、网办平台（安徽医保公共服务）可以办理哪些业务?

可以办理单位参保信息查询，职工参保登记(新参保、续保) ，参保人员减员申报（停保），单位参保人员名单查询，职工参保证明查询打印等业务。

二十一、如何办理个人医保关系转移?

个人医保关系转移分为关系转入和关系转出2种:

（1）医保关系转入:携带本人有效身份证及3个月内的参保凭证至市人力资源社会保障服务中心3楼医保中心办理医保关系转入。

（2）医保关系转出:携带本人有效身份证至市人力资源社会保障服务中心3楼医保中心或者居住地附近的社区打印职工医保参保凭证,携带参保凭证至转入地医保经办机构办理医保关系转移。

第二部分　城乡居民医保参保相关政策

一、哪些人群可以参加居民医保？

根据蚌医保发〔2022〕15号文：本市行政区域内，除应参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）人员以外的下列人员，可以按规定参加居民医保：

（一）具有本市户籍的城乡居民；

（二）在本市长期居住或流动就业、在原籍未参加基本医疗保险的人员及其未成年子女；

（三）各类在校学生，包括全日制普通高等学校本专科生，全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生，中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿；

（四）在本市持有港澳台居民居住证的未就业港澳台居民，以及在本市就读的港澳台在校大学生和外国留学生；

（五）随在本市工作外籍专家共同生活的配偶及未成年子女。

严禁重复参保、重复享受医保待遇。已在本市参加居民医保的人员，不得在外地市重复参加居民医保；除国家政策允许的情形外，不得跨制度重复参加职工医保；因就业、入学、入伍、婚嫁、死亡等工作或生活状况变化的，要及时暂停或终止本市参保关系。

二、城乡居民医保什么时候开始缴费，什么时候待遇医疗保险享受？

原则上每年居民医保集中参保缴费期为9月至12月，待遇享受期为次年1月1日至12月31日。

三、城乡居民医保集中参保期忘记参保了怎么办，什么时候待遇享受？

普通城乡居民在集中参保期未参保的漏保、断保人员，可补办参保手续，设置待遇等待期，自参保缴费当月起第7个月开始享受居民医保待遇，等待期内发生的医疗费用居民医保基金不予报销。

特殊群体动态参保：

1.特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口（简称资助对象）、低保边缘家庭成员等非因个人原因停保断保的，可补办参保手续，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。

2.当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶，动态新增的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、监测人口、退捕渔民等特殊群体，可补办参保手续，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。

3.严重精神障碍患者、刑满释放人员，可补办参保手续，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。

此外，国家和省医疗保障部门规定的可以延长参保缴费期的人员，可动态参加居民医保并按规定享受医保待遇。

四、新生儿怎么参保？

根据蚌医保发〔2022〕15号文：落实积极支持生育措施，执行新生儿“落地”参保政策，在新生儿出生90日内，新生儿监护人为其办理参保缴费（即完成参保登记并缴费成功，下同）手续后，新生儿自出生之日起享受居民医保待遇；超过90日参保的当年新生儿，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。（如：2022年出生的新生儿分别缴纳320元、350元，按规定对应享受2022年、2023年居民医保待遇）。

五、城乡居民医保参保人员姓名等信息错误怎么修改？

本市蚌山区、经开区、高新区城乡居民参保人员和在校学生修改居民基本信息（姓名、电话联系等）可以联系所在区医保局。

本市蚌山区、高新区、龙子湖区、禹会区、淮上区城乡居民参保人员和在校学生修改居民基本信息（姓名、电话联系等）可以联系所在乡镇、街道社区或医保代办网点。

六、城乡居民医保参保群众门诊就医费用可以报销吗？

根据蚌政办〔2021〕18号文：居民医保不设立个人（家庭）账户。普通门诊待遇。参保人员在乡镇卫生院（含实行一体化管理的村卫生室）、社区卫生服务站、社区卫生服务中心发生的政策范围内门诊费用纳入基金报销范围。普通门诊不设起付线，实行按比例封顶报销。在村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社 区卫生服务中心）发生的政策范围内普通门诊费用，基本医疗保险基金按 50%比例报销，单次分别最高报销15元、30元，每日限报一次，年度基金累计最高报销额为150元，其中在村卫生室（社区卫生服务站）最高报销额为100元。

七、大学生参保人群发生门诊就医费用可以报销吗？

根据蚌政办〔2021〕18号文：在校大学生普通门诊保障待遇，按照30元/人标准由学校按普通门诊统筹相关待遇执行。

八、儿童或学生参保人群因意外受伤门诊就医产生费用可以报销吗？

根据蚌政办〔2021〕18号文：学龄前儿童及在校学生（高等学校在校大学生除外）发生的无责任人的意外伤害门诊医疗费用，年度累计起付线为 50元，政策范围内报销比例为 60%，年度封顶限额为 3000 元。

九、城乡居民医保参保人员因意外受伤住院就医产生费用可以报销吗？

根据蚌政办〔2021〕18号文：明确无他方责任的意外伤害按正常疾病给予报销，享受保底报销和大病保险。明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销。除以上以外的无法确定他方责任的意外伤害，凭本人承诺书及相关证明材料，其住院医药费用中的可报销费用扣除起付线以上的部分，按 45%的比例给予报销，年度封顶限额为30000 元，不享受保底报销和大病保险。

十、城乡居民医保参保人员生育报销需要哪些材料？

根据蚌政办〔2021〕18号文：分娩（含剖宫产）住院定额补助 1000 元。孕产妇住院医药费用主要为（占比≥50%）妊娠期或分娩期合并症、并发症医药费用的，按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。市域内住院生育即时结算。异地生育于次年 6 月 30 日前持新生儿出生证明、社会保障卡、住院发票、出院记录（以上材料均需医院相关科室盖章）至经办机构申请居民生育定额补助，逾期不予受理。

十一、城乡居民医保参保人员异地就医报销截止时间？

根据蚌政办〔2021〕18号文：参保人员异地就医发生的住院医疗费用，无法即时结算的，原则上于次年 6 月 30 日前持有关资料到参保地医疗保障经办机构办理报销手续，特殊情况下可延期至次年12月31日，逾期不予受理。

（一）异地发生的住院费用报销需要带哪些材料？

（服务对象：异地发生住院费用现金垫付后回参保地办理报销的参保人员。非医保定点医疗机构不予支付。）

1.住院发票（医院有效公章）

2.费用清单（医院有效公章）

3.出院小结/诊断证明书（医院有效公章）

4.意外伤害住院报销：另需提供全套病案复印资料（医院有效公章）

5.本人社保卡或有效身份证件及银行卡

（二）发生特殊情况医疗费用报销需提供哪些资料 ？

1.外购药或外检费用报销提供外购外检发票（需盖章）、外购处方、医嘱单及外检化验单或报告单；

2.城乡居民医保单价2000元以上的高值耗材/职工医保国产体内植入材料报销提供产地证明或医疗器械条形码并盖章；

3.中草药费用报销提供中草药费用明细清单；

4.2022年8月1日以前发生的省内中药（配方）颗粒费用（省外费用不予报销），需提供生产厂家（外包装）。  

（三）异地就医期间产生的外购费用如何报销？

在异地住院时发生的外购费用需和当次住院费用一起结算(两种结算方式)。

1.选择异地联网结算的，住院期间发生的外购外检费用，符合报销范围的须由就诊医院纳入住院费用结算，未纳入住院费用结算的不予报销；

2.选择回参保地报销的，住院期间发生的外购外检费用和住院费用全部先行垫付现金，办理出院后本人或代理人携带报销材料回参保地医保经办机构办理报销手续。

同一次住院的全部医疗费用只能选择在一地结算报销，不得分两地分别报销。

（四）异地发生门慢门特费用报销需带哪些材料？

服务对象：异地发生门诊慢特病费用现金垫付后回参保地办理报销的参保人员,其中常见慢性病集中受理时间为次年的1月份。非医保定点医疗机构不予支付。

1.门诊慢特病常规报销提供资料：本人社保卡或有效身份证件及银行卡，门诊发票、费用清单、门诊病历、检查化验报告单，以上均须加盖医院有效公章。

2.发生特殊情况医疗费用提供资料：外购药或外检费用报销提供外购外检发票（需盖章）、外购处方、医嘱单及外检化验单或报告单；城乡居民医保单价2000元以上的高值耗材/职工医保国产体内植入材料报销提供产地证明或医疗器械条形码并盖章；中草药费用报销提供中草药费用明细清单；2022年8月1日以前发生的省内中药（配方）颗粒费用（省外费用不予报销），需提供生产厂家（外包装）。  

第三部分　门诊类报销相关政策

一、居民门诊统筹、“两病”门诊及职工普通门诊报销比例

（一）居民医保门诊统筹报销比例是多少？

根据蚌政办〔2021〕18号文件《蚌埠市人民政府办公室关于修订蚌埠市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法的通知》第十二条规定“参保人员在乡镇卫生院(含实行一体化管理的村卫生室)、社区卫生服务站、社区卫生服务中心发生的政策范围内门诊费用纳入基金补偿范围。普通门诊不设起付线，实行按比例封顶补偿。在村卫生室(社区卫生服务站)、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)发生的政策范围内普通门诊费用，基本医疗保险基金按50%比例补偿,单次分别最高补偿15元、30元，每日限报一次，年度基金累计最高补偿额为150元，其中在村卫生室(社区卫生服务站)最高补偿额为100元。”

（二）居民医保“两病”（高血压、糖尿病门诊）报销比例是多少？

根据蚌医保发〔2021〕42号文件《关于深入开展城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理示范专项行动工作方案》第二条规定 “两病”患者在市域内二级及以下定点医疗机构门诊发生的政策范围内药品费用，继续执行不设起付线，基金支付比例为50%。“两病”患者发生的门诊药品费用，基金年度最高支付限额分别为 360元、480 元，同时患有“两病”的基金年度最高支付限额为 840元。”

（三）职工医保普通门诊报销比例是多少？

根据蚌医保发〔2022〕12号文件《关于印发蚌埠市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》第十四条规定“一个自然年度内，职工在统筹区域内发生政策范围内普通门诊费用，统筹起付标准和支付比例如下: 起付标准为800元、支付限额为2000元;三级、二级、一级定点医疗机构支付比例分别为50％、55％、60％;退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点。”

二、门诊慢特病报销比例

（一）城乡居民医保门诊常见慢性病报销比例是多少？

居民医保门诊慢性病患者经鉴定通过后，在定点医疗机构就诊享受常见慢性病待遇，年度起付线300元，可报销费用报销比例为55%。单一病种年度报销限额为2000元，每增加一种慢性病病种提高800元，最高不超过3600元。

具体报销比例如下：

蚌埠市城乡居民医保门诊常见慢性病待遇标准

（二）城乡居民医保门诊特殊慢性病报销比例是多少？

居民医保特殊慢性病患者在市域内定点医疗机构就诊，选择一家定点医疗机构，单次起付线为当次门诊医药费用总额的10%，年度累计最高不超过选定定点医疗机构的住院起付线。

具体报销比例如下：

蚌埠市城乡居民门诊特殊病待遇标准

序号	类别	病种名称	医保系统编码（国家贯标编码）	待遇标准
				起付线	年度报销限额 （万元）			报销 比例
1	特 殊 慢 性 病	肺动脉高压	M04000	当次门诊医药费总额的10%，年度累计不超过选定医院首次住院起付线	与住院限额 合并计算			选定医院住院报销比例
2		特发性肺纤维化	M05601
3		肝硬化	M06201
4		自身免疫性肝病	M06100
5		透析	M07801
6		肢端肥大症	M01908
7		肝豆状核变性	M01904
8		多发性硬化	M02900
9		黄斑性眼病	M03701
10	特殊慢性病	重度特应性皮炎	M11801	当次门诊医药费总额的10%，年度累计不超过选定医院首次住院起付线	与住院限额 合并计算			选定医院住院报销比例
11		精神障碍	M02000
12		系统性红斑狼疮	M07101
13		ANCA相关血管炎	M05000
14		先天性免疫蛋白缺乏症	M08200
15		生长激素缺乏症	M01902
16		普拉德-威利综合征	M08202
17		尼曼匹克病	M01903
18		心脏瓣膜置换术后	M08404
19		血管支架植入术后	M08403
20		心脏冠脉搭桥术后	M08401
21		器官移植术后抗排异治疗	M08300
		肾移植抗排异治疗	M08301
		肝移植抗排异治疗	M08304
		造血干细胞移植抗排异治疗	M08302
22		血友病	M01200
		血友病重型	M01213
23		再生障碍性贫血	M01102
24		骨髓增生异常综合征	M00902
25		骨髓增生性疾病	M00906
26		白血病	M00800
27		恶性肿瘤门诊治疗	M00500
		恶性肿瘤（放化疗）	M00501
		恶性肿瘤治疗（靶向治疗）	M00507
28	特 殊 慢 性 病	法布雷病	M90250	当次门诊医药费总额的10%，年度累计不超过选定医院首次住院起付线	22.4	与住院限额 合并 计算	选定医院住院报销比例
29		甲状腺素蛋白淀粉样 变性心肌病	M04207		14.4
30		亨廷顿舞蹈症	M03118		2.8
31		视神经脊髓炎	M03117		2.8
32		脊髓延髓肌萎缩症 （肯尼迪病）	M02702		2.8
33		遗传性血管性水肿	M90270		2.1
34		进行性肌营养不良症	M03300		0.6

（三）城镇职工医保门诊常见慢性病报销比例是多少？

职工医保门诊常见慢性病患者在选定的医保定点医院、药店就诊、购药，补助标准按照《蚌埠市基本医疗保险门诊慢特病待遇》给予补助。参保人员享受多种门诊慢性病病种待遇时，只计算一次起付线，具体报销比例和支付限额如下：

蚌埠市城镇职工医保门诊常见慢性病待遇标准

（四）城镇职工医保门诊特殊慢性病报销比例是多少？

职工医保特殊慢性病患者在本市可选择一家医保定点医院用于门诊就医、购药。年度累计起付线1200元，可补偿费用比照城镇职工基本医疗保险住院比例。

具体报销比例如下：

蚌埠市城镇职工门诊特殊病待遇标准

（五）职工医保参保人员同时患有门诊常见慢性病与门诊特殊慢性病的，起付线如何收取？

职工医保参保人员同时享受门诊常见慢性病和特殊慢性病的，年度只计算一次起付线，起付标准1200元，报销比例不变。

三、慢性病鉴定如何办理，需要什么材料，哪些医院可以办？

鉴定所需材料：社会保障卡和相关病历材料（近两年内与常见慢性病疾病诊治有关的二级及以上定点医疗机构住院病案或门诊病历、检查报告单、用药记录等）。

办理地点：我市二级及以上公立医疗机构医保办；在乡镇居住的城乡居民参保人可将材料交所属乡镇卫生院代办。

四、特殊病鉴定如何办理，需要什么材料，哪些医院可以办？

鉴定所需材料：社会保障卡和相关病历材料（近两年内与特殊病疾病诊治有关的二级及以上定点医疗机构住院病案或门诊病历、检查报告单、用药记录等）。

办理地点：我市三级及以上公立医疗机构、蚌埠市第五人民医院（蚌埠市传染病医院）、安徽省荣军医院（只受理“精神障碍”鉴定申请）医保办。

第四部分　住院费用报销政策

一、职工医保住院费用报销比例是多少？

职工医保参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，符合医保政策范围内医疗费用具体报销比例如下：

蚌埠市（统筹地区）城镇职工基本医疗统筹基金及救助支付比例

医院级别	第一次住院起付标准（元）	第二次及以上住院起付标准（元）	基本医疗费用段统筹 基金支付比例				职工医疗救助金大病医疗救助费用段基金支付比例		基金最高支付限额（万元）
			1万元及以下（含）		1万元以上（统筹基金封顶线6万元（含）		统筹基金封顶线以上（职工医疗救助金封顶线34万元）
			在职	退休	在职	退休	在职	退休
一级及以下	400	300	93%	95%	98%	98.5%	90%	90%	40
二级	800	700	88%	90%	94%	95%	90%	90%
三级（市属）	1200	1100	85%	88%	90%	92%	90%	90%
三级（省属）	1600	1500	85%	88%	90%	92%	90%	90%

　　备注：职工医保异地就医人员三级医院参照三级（省属）标准（已备案转诊人员报销比例下降10%，未备案转诊人员报销比例下降20%）。

二、居民医保住院费用报销比例是多少？

居民医保参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，符合医保政策范围内医疗费用具体报销比例如下：

蚌埠市（统筹地区）城乡居民基本医疗统筹基金及大病支付比例

　　备注：1.按照皖医保秘[2022}103号文件规定：异地长期居住人员包括：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员；2.保底支付比例执行省内45%，省外40%。

第五部分　异地就医相关政策

一、到蚌埠辖区外的医院就诊或购药要办理异地就医备案吗？

（一）到蚌埠市以外的医院就诊，需要向参保地医保中心进行异地就医备案。备案后，如果就诊医院具备异地医保联网结算条件，可以直接报销。

（二）到安徽省内其它地市的异地医保定点药店购药，可以直接使用社会保障卡或医保电子凭证购药，且不需要向参保地医保中心进行异地就医备案。

（三）在外省的药店购药，目前还不能联网结算。

二、异地就医备案的类型有哪些？

参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医备案。

（一）异地长期居住人员。包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等在参保地以外的地区居住、生活、工作6个月以上的人员。

（二）临时外出就医人员。包括异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员。

三、办理异地就医备案需要提供的材料？

注意：异地长期居住人员以个人承诺方式办理异地就医备案的，当次可享受异地长期居住人员相关医保待遇。承诺人在承诺之日起 1 个月内补齐备案材料的，可在备案地和本市长期享受双向就医医保待遇。

（一）异地安置退休人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.《安徽省跨省异地就医登记备案表》（以下简称备案表，见附件1）；

3.异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或《安徽省跨省异地就医备案个人承诺书》（以下简称个人承诺书，见附件2）。

（二）异地长期居住人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.备案表；

3.长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)。

（三）常驻异地工作人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.备案表；

3.异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一，或个人承诺书）。

（四）异地转诊就医人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；

2.备案表；

3.参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院材料。

（五）异地急诊抢救人员视同已备案。

（六）其他临时外出就医人员备案，需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，以及备案表。

四、异地就医备案途径有哪些?

（一）现场办理

1.市本级参保人员

（1）市医保中心服务大厅及医保业务代办窗口；

（2）办理转诊转院备案类型的人员，到蚌埠市二级（含）

以上公立医院医保办公室办理。

2.三县参保人员

（1）县医保中心服务大厅；

（2）办理转诊转院的人员，到蚌埠市二级（含）以上公立

医院医保办公室办理。

（二）“网上办、掌上办”

1.“安徽医保公共服务”微信小程序：可办理到安徽省内和省外的所有类型异地就医备案。

2.“国家医保服务平台 APP”和“国家异地就医备案微信小程序”：可办理到安徽省外的异地就医备案。

五、异地就医备案的就医地如何选择？

异地就医到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团，直接备案到就医省份。异地就医到其他地区，须备案到就医地市。

六、异地就医备案的有效期限？

异地长期居住人员登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效；临时外出就医人员备案后，12个月有效，有效期内根据病情需要可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。

七、异地就医待遇如何规定？

（一）住院待遇。长期异地人员、临时外出人员应当按照规定办理异地就医备案手续。

1.长期异地人员按照规定办理异地就医备案手续的，在备案地住院治疗（包括门诊特殊病治疗）时，按照本市同级医疗机构住院结算标准执行；未办理异地备案手续的，在本市同级医疗机构住院结算标准基础上，支付比例降低10%。

2.临时外出人员按照规定办理异地就医备案手续的，在备案地住院治疗（包括门诊特殊病治疗）时，在本市同级医疗机构住院结算标准基础上，支付比例降低10%；未办理备案手续的，支付比例降低20%。其中，未办理备案手续的异地急诊抢救人员，支付比例降低10%。

（二）门诊待遇。长期异地人员和临时外出人员在备案地发生的门诊共济、门诊慢性病待遇，按照本市门诊相关规定标准执行。

八、异地就医如何办理医保结算？

（一）异地就医联网直接结算程序。办理异地就医备案手续后，参保人员携带已激活的社会保障卡、医保电子凭证或国家异地就医联网结算认可的其他有效身份凭证，在异地医院办理医保人员入院登记手续，出院结算时直接联网结算。

（二）异地就医未联网结算回参保地报销程序。如遇联网结算信息错误或网络原因无法进行出院即时结算的，可以先行垫付现金办理出院，由本人或代理人携带住院材料到参保地医保中心办理报销手续。

九、医保联网结算执行的目录及报销规定是什么？

（一）安徽省内异地就医费用直接结算执行全省统一医保目录和参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇一致。

（二）跨省异地就医住院费用直接结算执行就医地目录，参保地的起付标准、支付比例和最高支付限额。

由于参保人员可以自主选择在跨省就医地直接结算，或者全额自费后回参保地报销。原则上参保人员在跨省就医地直接结算后，参保地医保经办机构不重复受理其报销申请。

第六部分：职工生育保险政策

一、女职工怎么办理生育备案？

待遇享受前提：按规定参加职工基本医疗保险，在生育医疗费发生之月前连续按时足额缴费（不包括补缴）满9个月的职工，次月起可享受生育保险待遇。 

方式一：网上备案 关注“安徽医保公共服务”微信小程序备案（也可通过关注“蚌埠医保”微信公众号网上办事服务大厅进行备案）。

方式二：窗口备案 特殊情况由本人或代理人持参保女职工的社会保障卡原件及相关材料到参保地医保经办机构窗口办理生育登记备案。

二、女职工生育可享受哪些待遇？

1.生育备案审核通过后，一次性产检补助金500元将于次月发放至医保个人账户。

2.生育分娩按病种结算

备注：已完成生育备案女职工生育时持社会保障卡在本市生育定点医院即时结算，政策范围内生育医疗费用按比例报销；异地生育医疗费用回参保地按定额报销。

3.计划生育手术费用定额补助

三、生育津贴怎么申领？

除机关事业单位外，随用人单位参保的女职工享受规定产假的生育津贴。 

方式一：网上申请 关注“安徽医保公共服务”微信小程序备案（也可通过关注“蚌埠医保”微信公众号网上办事服务大厅进行办理）。

方式二：窗口申请 特殊情况由本人或代理人持参保女职工的社会保障卡原件及相关材料到参保地医保经办机构窗口办理生育津贴申报。

生育津贴于申报后次月起，按月发放至本人社保卡金融账户。温馨提示：为保障参保女职工的津贴待遇，产假期间请正常参保。

四、生育津贴具体的发放标准是什么？

生育津贴以女职工生育（计划生育）时所在用人单位上年度职工月平均工资为计发标准。

五、异地生育怎么报销？

异地发生的分娩费用先个人垫付，医疗终结后一年内持社会保障卡、住院发票、费用清单、出院记录（以上材料均需医院相关科室盖章）到参保地经办机构申请，或通过“安徽医保公共服务”平台进行线上办理。境外发生的生育医疗费用生育保险基金不予支付。

异地计划生育手术费用先个人垫付，医疗终结后一年内持社会保障卡、住院或门诊医疗收费票据、费用清单、门诊病历或出院记录（以上材料均需医院相关科室盖章）到参保地经办机构申请办理报销手续。

符合生育津贴申领条件的女职工，同时办理津贴核发手续。申领生育保险待遇时间从生产或手术之日起计算，时效为12个月，逾期不再受理。

六、女性灵活就业人员可以享受哪些生育待遇？

按规定参保缴费的女性灵活就业人员可享受生育医疗费用报销和产前检查定额补助。

七、我市参保男职工可以享受哪些生育待遇？

参保男职工配偶生育符合规定，分娩未享受社会保险生育医疗费用待遇的，发放一次性生育医疗补助，标准为生育保险基金支付分娩定额的50%，顺产1150元、剖宫产2200元。男职工配偶已享受城乡居民生育定额补助的，予以补差。

医疗终结后一年内，持社会保障卡、出生医学证明、住院发票或报补结算单、出院记录（以上材料均需医院相关科室盖章），到参保地医保经办机构办理补助手续。

第七部分　其它医保相关政策

一、医药机构如何提交新增医保定点机构申请？

医药机构通过指定邮箱提交申请材料。邮箱地址：

蚌埠市医保中心：bbybygk@163.com；

怀远县医保中心: 534528613@qq.com；

五河县医保中心：953039606@qq.com；

固镇县医保中心：gzxybzx2@163.com。

二、新增医保定点医药机构需要哪些申请材料？

查看《关于进一步做好新增医保定点医药机构有关工作的通知》（蚌医保〔2021〕29 号）和《关于进一步做好新增医保定点医药机构 有关工作的通知》（蚌医保〔2022〕6号）。

（一）定点医疗机构申请材料清单

1.网上查验材料清单

（1）蚌埠市基本医疗保险协议医疗机构申请表；

（2）《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》正、副本及变更页;

（3）公立医疗机构《事业单位法人证书》，民营医疗机构 《营业执照》或《民办非企业单位登记证书》;

（4）法定代表人身份证;

（5）医药机构人员信息表（见附件）;

（6）医药机构信息采集表（见附件）；

（7）单位职工社会保险参保证明（本市参保的由医保中心

查验，无需提供）；

（8）医疗机构端医师电子化注册信息系统中本机构的主执

业、多点执业医师汇总名单截图；

（9）医疗机构端护士电子化注册信息系统护士汇总名单截图；

（10）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。报告内容包括但不限于医疗机构的单位简介、近 2 年的医疗收支情况、就诊情况（门诊及住院的就诊人数人次、医疗总费用）、医疗费用情况（药品、诊疗项目、检查化验、医用耗材）及纳入定点后使用基金的预测性分析等。

2.现场评估材料清单

（1）劳动合同原件;

（2）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;

（3）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度（内部管理制度包括：医保管理制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等制度）；

（4）如有大型医疗设备需提供相关资质材料。

（二）定点零售药店申请材料清单

1.网上查验材料清单

（1）蚌埠市基本医疗保险协议零售药店申请表；

（2）营业执照;

（3）《药品经营许可证》正、副本及变更页;

（4）法定代表人身份证;

（5）医药人员信息表（见附件）;

（6）医药机构信息采集表（见附件）；

（7）单位职工社会保险参保证明（本市参保的由医保中心

查验，无需提供）;

（8）执业药师资格证书及注册证或药学技术人员相关证书，及其劳动合同复印件；

（9）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（10）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告（内

容包括但不限于申请药店的简介、经营药店的品规数量、近两年

的收支情况等）。

2.现场评估材料清单

（1）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度（内

部管理制度包括：药品、收费、软件系统、医保人员管理等制度）；

（2）与医保有关的药店信息系统相关材料。

三、定点医药机构如何进行日常信息网上变更？

基本信息发生变化的，应及时通过“国家医保平台”（https://code.nhsa.gov.cn/）进行信息维护，并把变更材料（变更申请表及变更后的证照）拍照发至市医保中心医疗管理科邮箱bbybygk@163.com。

四、医药机构的国家平台动态维护账号或密码遗失,如何处理？

未实名认证的用户，可通过区县医保部门查询账号和重置密码；已实名认证的用户可登录个人账号通过手机号找回密码。

五、医药机构资质证照编号变更后在国家平台如何修改？

医疗机构维护用户在国家平台通过 “证号变更申请”及“新增”按钮，进行证号变更申请操作。

六、在单位摔倒受伤住院，医保可以报销吗？

在单位摔伤，按相关规定需先进行工伤认定，如工伤认定通过，医疗费用由工伤保险基金支付；如工伤认定未通过，且无他方责任，则由基本医疗保险基金支付。

七、如何查询医保信息?（包括个人账户余额，参保缴费信息等）

您可以按以下操作流程在皖事通中查询医保信息：1.打开皖事通APP；2.在搜索栏中输入“安徽医保公共服务”；3.在“安徽医保公共服务”页面中即可查询“参保信息/缴费记录/消费记录/个人账户信息”。

八、如何查询药品目录？

您可以通过微信小程序“安徽医保公共服务”，在“医保目录/药品目录”页面查询药品报销类别。

九、医保药品目录、门诊慢特病药品目录的执行依据是什么，在什么地方可以查询？

我市医保药品目录和门诊慢特病药品目录执行安徽省医保局统一下发的《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录和门诊慢特病药品目录》。可以在微信小程序“安徽医保公共服务”中的“慢特病药品目录”进行查询。

市医保热线电话：0552-3312393，0552-3012393。